Ginecomastia é o aumento de volume mamário em homens provocado por desenvolvimento anormal não-neoplásico do tecido fibroglandular, que pode ser acompanhado de tecido adiposo. É entidade distinta da pseudoginecomastia, na qual existe apenas deposição de gordura local (lipomastia) ou hipertrofia exagerada do músculo peitoral.
A alteração é conhecida desde a Antiguidade e, na arte do Antigo Egito, foi representada, na estátua do faraó Seti I (1303-1290 AC). Mais tarde, o termo ginecomastia foi introduzido por Galeno no século II.
É ocorrência freqüente no sexo masculino, especialmente no período puberal. Entre 10 e 16 anos de idade, cerca de 50% dos meninos exibe ginecomastia discreta, de caráter transitório 1. No adulto a freqüência cai para 10-20%, voltando a se elevar após os 60 anos, atingindo cifras semelhantes às verificadas na puberdade. No entanto, só reduzida porcentagem de casos apresenta aspecto estético desfigurante, ou sintomatologia dolorosa, a ponto de justificar consulta médica.
Não existe na literatura dados sobre um eventual aumento de prevalência de ginecomastia nos dias atuais. Particularmente temos, a impressão de que tenha havido acréscimo do número de casos sintomáticos, tanto em adolescentes, como em adultos, nos últimos anos.
A hipertrofia mamária neonatal transitória, com duração de alguns dias, não deve ser incluída dentro do conceito de ginecomastia. Neste caso, hormônios esteróides maternos e fetais produzidos pelas gônadas dos conceptos de ambos os sexos, conseqüentes à passagem transplacentária de gonadatrofinas estimulantes, são o fator causal. Após o nascimento desaparece o influxo hormonal e ocorre rápida regressão glandular.
QUADRO CLÍNICOA maioria é assintomática. As queixas mais comuns são incremento do volume glandular, que adquire formato discóide retroareolar, e desconforto doloroso (figura 1). Principalmente em adolescentes são comuns repercussões psicológicas e mudanças de comportamento, como restrição a prática de esportes que impliquem na exposição do tórax.
A ginecomastia pode ser bilateral ou unilateral. Em estudos radiográficos a forma bilateral é mais comum, em torno de 60%, sendo geralmente assimétrica 4. Por critérios clínicos a forma unilateral predomina, como descrito por Uriburu e col. (70% dos casos).
O acréscimo de volume é variável, desde aumentos quase imperceptíveis, até mamas com desenvolvimento excessivo, de aspecto pendular, tipicamente feminino, sobretudo em doenças endócrinas ou mediante o uso voluntário de estrogênios em transsexuais.
Quase sempre a palpação mostra nodularidade retroareolar de consistência firme, de 2 a 5 cm de diâmetro, com superfícies lisas. A papila pode se apresentar turgescente e a aréola, às vezes, distendida e hiperpigmentada. Não existe fluxo papilar associado.
Cordova e Moschella, em 2008, classificaram a ginecomastia, pelos critérios de tamanho, distensão da pele, e nível de ptose, em 4 graus: I - aumento mamário discreto e protrusão limitada à região areolar; II - aumento evidente do volume glandular, a ponto de determinar o sulco infra-mamário, mas sem ptose, isto é, o complexo aréolo-papilar (CAP) permanece acima do sulco); III - presença de certo grau de ptose mamária e excesso de pele, mas o CAP situa-se até 1 cm abaixo do sulco; e IV - ptose intensa, mama pendular com muita sobra de pele e a linha do CAP situa-se a mais de 1 cm abaixo do sulco. Esta nova classificação é uma prática modificação de uma antiga e tradicional de Simon e col.
ETIOLOGIA (Causas; acrescentamos)A etiologia é multifatorial. O quadro 1 apresenta um sumário das possibilidades etiológicas.
O mecanismo fisiopatológico principal, comum a vários fatores etiológicos, é hormonal, por desbalanço entre o efeito estimulador estrogênico e o inibidor androgênico, provocado por elevação da concentração de estrogênios livres, diminuição de androgênios livres ou insensibilidade aos androgênios.
Não se sabe ao certo a fisiopatologia da ginecomastia dita fisiológica, do adolescente e do idoso. Na puberdade, tudo indica que haja relação com o estirão hormonal, e com o acréscimo da produção estrogênica suprarrenal, testicular ou periférica na gordura. O quadro costuma ser efêmero e menos de 5% dos afetados evoluem com ginecomastia persistente. Na senectude, a ginecomastia é causada por diminuição da produção da testosterona e de outros hormônios androgênicos, ao esgotamento de seus receptores intra-nucleares específicos e/ou incremento da atividade de aromatização no tecido adiposo subcutâneo, que é comum com o avançar da idade e com ganho de massa corpórea.
No homem os testículos secretam 95% da quantidade circulante de testosterona e 20% dos estrogênios, cuja concentração sanguínea é muito inferior à das mulheres. Estes últimos são derivados, sobretudo (80%), da conversão de precursores (androstenediona e testoterona) no fígado, pele, tecido gorduroso, músculos, ossos e rins, estruturas que contêm aromatase, enzima que converte testosterona em estradiol e androstenediona, formada nas suprarrenais, em estrona.
Recentemente foi sugerido que o aumento dos níveis de leptina e de receptores para hormônio luteinizante e gonadotrofina coriônica, possam desempenhar papel coadjuvante, especialmente na ginecomastia puberal.
Alguns tumores funcionantes gonadais, como tumor de células de Sertoli, Leydig ou de células germinativas, podem ser descobertos a partir do sinal da ginecomastia. Tumores de hipófise, suprarrenal e até de pulmão – alguns produzem gonadatrofina coriônica – são outras neoplasias que soem ser acompanhadas de ginecomastia, por produção de estrogênios, prolactina ou gonadotrofinas. Tumores femininizantes de adrenais são raros e quase sempre malignos.
Transtornos endócrinos, tipo acromegalia e hiperprolactinemia, são possibilidades causais e, ainda, disfunção de tireóide (hipertireodismo e mixedema). No hipertireodismo ocorre elevação da concentração da “steroid hormonal binding globulin” (SHBG), pela qual a testosterona tem enorme atividade, bem maior que a do estradiol. Acredita-se que, por isto, possa haver decréscimo de testosterona livre e aumento de estrogênio não conjugado circulante. No hipotireoidismo o mecanismo não é bem conhecido, contudo pode ser condicionado por aumento de liberadores hipotalâmicos e hiperprolactinemia.
Induzem ao desbalanço androgênios – estrogênios a terapia estrogênica contra o câncer de próstata, a flutamida e a orquiectomia terapêutica, que frequentemente aumentam o volume mamário.
Hoje em dia, o uso de anabolizantes, tipo hormônios androgênicos e hormônio de crescimento, por praticantes de musculação em academias, é importante fator etiológico. Ademais, a ingestão ou contato, voluntário ou involuntário de estrogênios, progesterona, gonadotrofina coriônica e costicosteróides podem produzir ginecomastia. Ficou famosa uma epidemia de ginecomastia em refugiados haitianos em postos de acolhimento, nos quais se usava um antisséptico nas roupas, que continha fenotrina. Esta substância é agonista estrogênica e compete com a testosterona pelos mesmos ligantes.
Estrogênios ambientais sintéticos, os xenoestrogênios, são disruptores endócrinos com atividade estrogênica fraca, por ligação com receptores hormonais que, no entanto, pode ser repetida e continuada durante toda vida. São fontes de xenoestrogênios: detergentes, agrotóxicos, plástico (PVC), pesticidas, conservantes químicos e efluentes industriais. Desta forma, longos anos de contato com estrogênios ambientais, encontrados na água, alimentos e produtos industrializados, são fatores que podem ser teoricamente lembrados como agravantes, ou mesmo, determinantes, de ginecomastia, especialmente em idosos.
Transsexuais desenvolvem mamas ginecóides por meio de estrogenioterapia ou castração química com ciproterona, derivado progestacional, que bloqueia os receptores aos hormônios androgênicos.
Inúmeras drogas têm possibilidade de gerar ginecomastia quando usadas cronicamente. Especialmente homens idosos são mais propensos a esta resposta. No quadro 2 está listada grande série de substâncias não-hormonais que iatrogenicamente podem levar à ginecomastia. Em cerca de 20% das ginecomastias a etiologia é induzida por drogas 15. Estas drogas podem exercer atividade estrogênica por diversos mecanismos, a saber: estrutura química semelhante ao estradiol, ligação com proteínas receptoras de estrogênio, diminuição da síntese de SHBG, desligamento dos estrogênicos da SHBG, inibição da produção da testosterona, liberação de prolactina, aumento de aromatização ou disfunção do controle gonadotrófico hipotalámico.
Vale ressaltar que o consumo prolongado de maconha deprime a produção de testosterona e, além disto, um de seus metabólitos, o tetra-hidrocanabinol, exerce propriedade estrogênica.
Em certas famílias existe freqüência maior de ginecomastia. É comum que pai e filho refiram ginecomastia puberal, na maioria com regressão espontânea. Entretanto, o padrão de transmissão hereditária não é conhecido.
No pseudo-hermafroditismo masculino o cariótipo é XY e as gônadas são testículos, geralmente localizados internamente nas regiões inguinais. Porém, o fenótipo da genitália externa é tipicamente feminino ou ambíguo. Um dos quadros mais bem estudados é a insensibilidade aos androgênios, conhecida por síndrome de Morris (testículo femininizante). A doença é transmitida por gene recessivo localizado no cromossomo X. As mamas desenvolvem-se na puberdade, chegando a exibir silhueta feminina normal.
Na síndrome de Klinefelter, com cariótipo XXY, a ginecomastia é pronunciada.
Mecanismos epigenéticos, como hipermetilação do DNA e modificações na histona, são responsáveis por silenciamento genético, ou seja, genes considerados estruturalmente normais, deixam de gerar processo transcricional e fabricar proteínas. A hipemetilação da base citosina – acréscimo de radical metil –, por hipótese, pode ser induzida por substâncias químicas poluentes do meio ambiente, e silenciar genes bloqueadores da proliferação celular mamária. Com efeito, alterações epigenéticas em BRCA 1 e 2 já foram descritas em homens com ginecomastia. Possíveis transtornos epigenéticos são aventados para explicar a ginecomastia no adulto sem causa identificável.
A enzima CYP19 faz parte do grupo de aromatases do citocromo P450 e favorece a biosintese de estrogênios. Polimorfismos no seu gene codificador incrementam a produção de estrogênios. Pesquisa recente, em 100 pacientes com ginecomastia, identificou alteração da enzima em 40% dos casos.
Grande número de doenças sistêmicas não-endócrinas, por múltiplas vias, provocam a ginecomastia. Exemplos são a cirrose hepática e as hepatites virais, nas quais existe aumento da fração estrogênica livre circulante, não conjugada a proteínas que deixam de ser produzidas.
Mais raramente, infecções pulmonares crônicas, bronquiectasias, doenças neurológicas como a meningoencefalite, nefropatias, desnutrição, hanseníase e AIDS são vetores etiológicos da ginecomastia.
Malgrado a riqueza da etiopatogenia e o apuro das técnicas diagnósticas, em torno de 60% das vezes a causa da ginecomastia não é identificada e os casos acabam rotulados como idiopáticos.
HISTOPATOLOGIAA mama masculina normal é constituída de tecido rudimentar à base de ductos pouco desenvolvidos. Havendo ginecomastia, verifica-se ao microscópio multiplicação, ramificação e alongamento ductal, fibrose periductal, hialinização do estroma e aumento do tecido adiposo (figura 2).
Existem três fases de atividade proliferativa na ginecomastia: a) florida, observada até 6-12 meses depois da instalação do quadro, com proeminente proliferação epitelial ductal, chegando a padrões papilares ou cribriformes e hiperplasia mioepitelial, podendo coexistir edema e infiltrado polimorfonuclear; b) fibrosa ou inativa, que ocorre depois de 6 a 12 meses, com proliferação menos conspícua, atrofia do epitélio ductal e maior colagenização; c) intermediária ou transicional, com componentes simultâneos florido e inativo, ocorrendo dentro do primeiro ano, marcando a passagem da etapa florida para a fibrosa. Rosen descreveu em detalhes estes achados.
A formação de lóbulos é incomum, não obstante, às vezes, possa ser registrada quando induzida por androgênios anabolizantes. É, porém, verificada na estimulação hormonal exógena.
Não se admite que a ginecomastia tenha associação direta com transformação maligna. Outrossim, diversos fatores etiológicos da ginecomastia são também promotores da carcinogênese mamária e é razoável se supor que quanto mais tecido, mais chance de carcinogênese; desta forma, considera-se a ginecomastia como fator de risco para câncer de mama em homem. Ademais, vários casos de câncer de mama já foram descritos em transsexuais com ginecomastia.
DIAGNÓSTICONa fase de diagnóstico a atenção deve estar focada em dois pontos: primeiro, confirmar ginecomastia verdadeira e excluir carcinoma e, segundo, estabelecer diagnóstico etiológico.
1. Confirmar ginecomastia verdadeira e excluir carcinoma.
Pelo exame físico, com o paciente deitado, o examinador desliza os dedos polegar e indicador até fazer uma pinça digital no tecido retroareolar. Na ginecomastia verdadeira uma certa quantidade de tecido fibroelástico, na forma de disco, pode ser percebida abaixo da aréola; na pseudoginecomastia não se identifica este disco glandular. Nos casos de câncer é comum que uma massa unilateral endurecida seja palpada fora do espaço retroareolar, promovendo retração de pele ou de papila.
A ultra-sonografia é útil para afastar lipomastia, detectar malignidade e para avaliar o volume de tecido mamário, de sorte que a recomendamos rotineiramente. A imagem ecográfica do tecido glandular na ginecomastia se assemelha ao da mama feminina.
Em casos de dúvida pelo exame físico e ultra-sonografia, ou em ginecomastia unilateral, a mamografia pode ser realizada. O aspecto radiológico típico é o de hiperdensidade homogênea triangular, formada pelo sistema ductal, que se inicia atrás da papila e se insinua para dentro na direção do quadrante supero-lateral. Não se identifica nódulo e a capacidade preditiva do método no homem é igual à da mulher.
A punção para exame citológico não se justifica na ginecomastia típica e ainda pode criar um problema, visto que células hiperplásicas podem simular atipias ou malignidade. Contudo, casos suspeitos de malignidade requerem sempre biópsia percutânea ou cirúrgica.
2. Estabeler diagnóstico etiológico
A avaliação para diagnóstico etiológico norteia-se fundamentalmente pela anamnese, exame físico, ultra-sonografia e dosagens bioquímicas (quadro 3).
Na anamnese pesquisa-se a idade de aparecimento e no interrogatório eventuais doenças sistêmicas subjacentes.
A história clínica deve estar voltada para fatores associados com as várias possibilidades etiológicas, procurando com cuidado o uso de substâncias indutoras.
Detalhado exame físico geral é importante e depois foca-se na identificação de características sexuais secundárias e de normalidade nos genitais. Recomenda-se a palpação da bolsa escrotal, observando eventual atrofia ou falta de testículos ou massas suspeitas.
Solicita-se dosagem de testosterona, testosterona livre, LH, HCG, estradiol, prolactina, T3, T4 e TSH. E também ultra-sonografia de suprarrenais e testículos. Nos adultos acrescenta-se raio-x de tórax. A mamografia é cogitada nos casos unilaterais.
Devido ao ritmo circadiano, testosterona total e livre são avaliadas pela manhã. Níveis baixos de testosterona e elevados de LH sugerem falência testicular primária, enquanto que, quando o LH está normal ou baixo, vislumbra-se hipogonadismo secundário.
TRATAMENTOa) Preventivo
Sempre que possível o médico deve evitar procurar drogas promovedoras de ginecomastia. Senão, pode escolher aquela com menor chance deste efeito colateral. Por exemplo, em idosos, recomenda-se evitar as substâncias apresentadas no quadro 2, mas se tiver que ser usado um bloqueador de canais de cálcio, por exemplo, é bom saber que o diltiazem e o verapamil são menos indutores que o nifedipine, e que ranitidina é mais segura do que cimetidina para gastrite.
Em pacientes recebendo hormonioterapia para carcinoma de próstata a prescrição de tamoxifeno diminui a ocorrência de ginecomastia. Estudo clínico com homens recebendo bicalutamide (Casodex), encontrou 73% de ginecomastia com placebo, 51% com anastrozole e 10% com tamoxifeno.
b) Clínico
Casos leves, principalmente do adolescente ou do idoso, merecem somente orientação e observação. Adolescentes precisam ser esclarecidos sobre a transitoriedade do quadro e ausência de repercussões na sua sexualidade e capacidade reprodutora futura.
Na fase inicial (primeiro ano) de ginecomastia, com grande atividade proliferativa, o tratamento de eventual causa identificada, como a restrição de drogas iatrogênicas leva à involução em alguns meses. Na ginecomastia de longa duração a persistência da fibrose mantém o desconforto.
A prescrição de testosterona e dihidrotestosterona em pacientes com hipogonadismo é justificada. Em nosso ver, por enquanto, por falta de validação, terapias hormonais com tamoxifeno, raloxifeno, clomifene, danazol e inibidores de aromatase, já descritas na literatura, não devem ser prescitas, pois teme-se que seus efeitos colaterais superem os benefícios.
Entretanto, existem referências de bons resultados com tamoxifeno, até 60% de regressão completa, com 20 mg por dia por 2 a 4 meses 38, 39, 40, 41, de modo que parece ser opção interessante para formas leves em que se deseje evitar cirurgia. A estratégia é muito promissora, porém faltam estudos prospectivos e randomizados, com seguimento a longo prazo, para aclarar a questão.
c) Cirúrgico
As indicações de tratamento cirúrgico são: deformidade persistente (mais do que um ano), sintomatologia dolorosa e transtornos psicológicos de auto-imagem. Sempre que necessário o tratamento do fator etiológico deve ser realizado, antes ou depois da correção da ginecomastia.
Considerando-se que geralmente existe tecido fibroso e adiposo a serem retirados, os melhores resultados cosméticos são consignados por técnica cirúrgica que combine primeiramente lipoaspiração e a seguir adenectomia mamária, usualmente por incisão periareolar, preservando-se o CAP. Em situações de grande volume e ptose torna-se imprescindível a retirada de pele, seja por remoção periareolar (incisão de duplo círculo) ou por mamoplastia redutora. Seguimos o algoritmo de conduta cirúrgica proposto por Cordova e Moschella (quadro 4. De outra forma, na ginecomastia leve (grau I), não é preciso lipoaspiração e apenas a adenectomia é suficiente.
Lipoaspiração isolada não deve ser usada e é recomendada só para pseudoginecomastia. Por outro lado, a adenectomia exclusiva, sem aspiração da gordura adjacente, na ginecomastia moderada, freqüentemente leva a resultados insatisfatórios, com irregularidades e assimetrias.
A indicação da técnica de anestesia depende da extensão da cirurgia. Nos portadores de ginecomastias grau I, em que não será associado lipoaspiração, a anestesia local com sedação representa a melhor opção. Já nas cirurgias maiores, a anestesia geral é mais apropriada. Os anestésicos locais lidocaína a 0,2% ou a ropivacaína a 0,075% são amplamente utilizados associados à adrenalina na concentração de 1:200.000. Mesmo quando se emprega anestesia geral, existe benefício na infiltração da mama com a solução descrita, pois proporciona menor consumo de medicações anestésicas, analgesia pós-operatória e controle do sangramento.
Os acessos cirúrgicos podem variar desde pequenas incisões para introdução de cânulas de lipoaspiração, passando por incisões peri ou trans-areolares, até grandes incisões oblíquas, transversas e ressecções em “T” invertido.
A redução de tecido glandular/adiposo pode ser feita por lipoaspiração tradicional ou ultrassônica, ressecção por via aberta, combinações entre estas técnicas, e até por aparelho portátil debridador.
De maior interesse prático é o tratamento cirúrgico de homens com ginecomastia grau II, visto ser a forma mais frequente nos consultórios e, por isto, a cirurgia para esta situação será explicada com maiores detalhes.
Na programação cirúrgica, o paciente é demarcado em posição supina, levando-se em consideração a localização e extensão da ginecomastia, o excesso cutâneo, a posição do CAP no tórax (lateralidade, diâmetro e ptose mamária) e o grau de elasticidade e excesso da pele (figura 3).
Nos casos com lipoaspiração, é feito inicialmente infiltração radiada de toda a região a ser aspirada com solução anestésica e vasoconstritora. Depois, inicia-se a lipoaspiração por acesso submamário, axilar e/ou peri-areolar, sempre no plano mais profundo, até a redução satisfatória de volume. Normalmente as cânulas utilizadas são finas, em torno de 3,0 mm, com pressão negativa ao redor de 1,0 atm. (figura 4).
A escolha da incisão está relacionada à necessidade de ressecção cutânea. Nas ginecomastias em que não há excesso de pele a incisão mais usada é a periareolar inferior, entre 3 e 9 horas da circunferência areolar (figura 5). Esta incisão pode ser ampliada lateralmente e/ou medialmente nas suas extremidades se acesso maior for preciso ou em indivíduos com aréolas pequenas. A cicatriz resultante tem a forma de ômega. Nas abordagens periareolares a transição cutânea da aréola para a pele requer ser rigorosamente respeitada, evitando-se assimetrias da circunferência da aréola e papilas excêntricas.
A ressecção glandular é executada pelo acesso escolhido dentre os mencionados anteriormente, em forma discóide. Recomenda-se sempre tomar o cuidado de não terminar a exérese abruptamente nas margens, evitando assim a formação de degraus. É prudente deixar coxim tecidual espesso sob o CAP, para evitar sofrimento tecidual, afundamento e aderência do mesmo à musculatura (figuras 6 e 7).
As suturas são elaboradas em mais de um plano, usando-se fios absorvíveis ou inabsorvíveis, de acordo com a preferência do cirurgião (figura 8).
A retração é uma característica física da pele e precisa ser considerada na programação cirúrgica das ginecomastias. Nos indivíduos com pele elástica, mesmo que haja excesso, deve-se considerar o tratamento menor, sem cicatrizes adicionais. Já nos que apresentam flacidez, com presença de estrias, a ressecção cutânea é mandatória.
Quando existe necessidade de retirada do excesso cutâneo, a grande preocupação é a redução dos estigmas que cicatrizes grandes podem provocar. A ressecção em “T” invertido, e migração do CAP com pedículo dérmico superior ou súpero-medial, semelhante às mamoplastias femininas, podem ser utilizadas. Outras técnicas, com incisões horizontais ou obliquas e ressecção em bloco do tecido, com enxertia do CAP, são empregadas em casos extremos.
As ressecções cutâneas seqüenciais peri-areolares, em mais de um tempo cirúrgico, até o ajuste total da pele da região torácica, constituem-se na melhor opção estética, pois evitam cicatrizes extensas. Apesar do número maior de cirurgias, esta técnica é melhor aceita pelos homens, pois as cicatrizes resultantes limitam-se à região areolar.
É recomendável o uso de drenos a vácuo, devido ao alto índice de formação de hematomas.
Todos os pacientes usam cinta ou colete elástico compressivo no período pós-operatório, por 30 a 90 dias, para evitar a formação de seromas e hematomas e auxiliar na modelagem da região peitoral e acomodação dos tecidos.
A complicação imediata mais comum é a formação de hematomas. Esta complicação pode ser diminuida com hemostasia intra-operatória rigorosa, uso de drenos de sucção e curativos compressivos externos. Quando ocorre, indica-se a drenagem. Seromas e infecção ocorrem com menor freqüência.
A necrose da pele da região mamária, principalmente do CAP, é uma complicação que compromete o resultado estético da cirurgia. Está associada à técnica cirúrgica empregada, principalmente à confecção do retalho do CAP com espessura inadequada, e consequente desvascularização da região.
A manipulação cirúrgica pode provocar hipoestesia, ou mesmo anestesia, na região torácica e no CAP. Na maioria das vezes a sensibilidade cutânea recupera-se espontaneamente com o decorrer do tempo. Esta alteração é freqüente quando as lipoaspirações são associadas às ressecções cirúrgicas.
Tardiamente, a complicação mais freqüente é conseqüente à ressecção insuficiente de tecido, com a possibilidade de recidiva. Na maioria dos casos isso se deve à permanência do componente glandular em pacientes onde foi realizada apenas a lipoaspiração.
Casos em que a ressecção tecidual foi excessiva podem evoluir com depressão na região do CAP, ou ainda aderência da derme retroareolar à musculatura peitoral. São ocorrências de difícil resolução, podendo-se lançar mão de lipoaspiração complementar, reabordagem cirúrgica ou enxerto autólogo de gordura.
Doutor Alfredo Barros é mastologista do Hospital Sírio-Libanês. É nosso colaborador, desde março de 2009.
