Fonte: estudo publicado pela Revista da associação Médica Brasileira. Vol. 43. n. 3. São Paulo. Julio/ Setembro de 1997.
PS: suprimimos alguns trechos do artigo original porque apresentam elementos técnicos de difícil compreensão para o público leigo. Também omitimos techos em inglês. A URL do texto original é esta: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42301997000300015
Por definição, o mesotelioma é um tumor que provém das células mesoteliais multipotenciais da pleura ou peritônio. Tem caráter rápido, difuso e extenso de crescimento, envolvendo grande parte da superfície serosa afetada. Apresenta alto grau de malignidade, expresso por invasão local de partes moles, como parede torácica, parênquima pulmonar, pericárdio adjacente e linfonodos regionais. Pode produzir metástases para os pulmões, fígado, pâncreas, rins, supra-renais e medula óssea, com sobrevida média não ultrapassando doze meses, independentemente do tipo de tratamento realizado. Classifica-se em três tipos histopatológicos: epitelial, fibrossarcomatoso e misto ou bifásico.
O presente trabalho descreve três casos de mesotelioma maligno de pleura diagnosticados no Hospital de Clínicas da UNICAMP, no período de 1992-93, relacionados a exposições pregressas a asbesto, chamando a atenção para alguns aspectos epidemiológicos de importância para o entendimento da relação causal implícita e definição de políticas de prevenção mais agressivas no que se refere à exposição ao asbesto no Brasil, além de políticas de vigilância epidemiológica na área de Saúde Ocupacional.
Caso 1 — R.R., masculino, 32 anos, branco, apresentou-se pela primeira vez em serviço de atenção primária com queixa de dor torácica havia dois meses, em região ínfero-lateral de tórax direito, contínua, com piora à inspiração profunda e aos esforços. Negava febre, tosse ou dispnéia. Apresentava emagrecimento de 18kg em seis meses, com astenia e inapetência. Tabagista de 36 anos/maço. Etilista de 1/2 litro de conhaque por dia, nos últimos seis anos. Referia episódio de pneumonia (sic) há 16 anos. Pai morto por cardiopatia decorrente de problema pulmonar devido a inalação de poeira em ambiente de trabalho (sic). Antecedentes ocupacionais: 1973-1975 — trabalhou como balconista de lanchonete; 1975-1978 — ajudante de fundição, trabalhando com moldes de areia em siderurgia, em Barra Mansa, RJ. A cada mês, ajudava na troca de revestimento dos fornos, destruindo a camada antiga e deteriorada de isolamento térmico de amianto (asbesto), preparando a nova massa de amianto a ser recolocada; 1978-1982 — operador de forno de eletrodo para produção de carbureto na fabricação de acetileno; 1982-1987 — garçom e recepcionista (quando começou a ingerir bebidas alcoólicas); 1987-1990 — operador de pá carregadeira em olaria; 1990-1992 — pintor de paredes e eletricista autônomo. O paciente referia que seu pai havia trabalhado nesse serviço de desmanche e reposição de amianto nos fornos da siderúrgica de Barra Mansa, de 1955 a 1980, e que sua irmã contou que o pai vinha do trabalho com roupa suja de poeira de amianto, pois não havia sistema de troca de roupa e banho no local de trabalho, àquela época.
Caso 2 — J.N.M., masculino, 54 anos, branco, procurou o serviço em maio de 1992 com queixa de dispnéia, cansaço e emagrecimento de 6kg em cerca de oito meses. Referia dor torácica ventilatório-dependente à direita e tosse com expectoração amarelada. De antecedentes pessoais, era proveniente de zona endêmica de doença de Chagas; duas cirurgias para úlcera péptica havia dez anos; hipertensão arterial moderada em uso de nifedipina. Tabagista de 20 anos/maço. Antecedentes ocupacionais: trabalhou durante toda sua vida como escriturário em setores administrativos, exceto entre 1967 e 1968, quando se empregou na produção de fibrocimento em Leme, SP, por período de 12 meses.
Caso 3 — M.S.A., masculino, 54 anos, branco, procurou o serviço de Cirurgia Torácica com dor em hemitórax direito nos três meses anteriores. Contava que há cerca de dois anos sentia dor em pontada na base anterior de hemitórax direito, a princípio relacionada a esforços, com piora progressiva até três meses atrás, quando apresentou febre e pneumonia (sic) com derrame. Após tratamento, a febre cessou, mas manteve-se o derrame, quando compareceu ao serviço para diagnóstico. Referia astenia e cansaço, com emagrecimento de 20kg em três meses. Tabagista de 72 anos/maço. Pneumonia há oito anos; gastrectomia há 35 anos. Antecedentes ocupacionais: trabalhou inicialmente na lavoura e em seguida entrou no ramo de comércio, quando desenvolveu atividades de compra, venda e distribuição de pneus, até aposentar-se. Nesse período de comércio, houve um intervalo, nos anos de 1969 a 1971, quando trabalhou em pequena empresa de vulcanização de pneus, na cidade de Leme, SP. Essa empresa localizava-se, na época, a cerca de 300 metros de importante fábrica de fibrocimento, na qual o paciente passava algumas horas, todos os dias, por conhecer seus proprietários.
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
O mesotelioma maligno é tumor de ocorrência rara, com incidência esperada em populações de referência de cerca de 1 a 2 casos por milhão de habitantes por ano8. Incidências mais elevadas têm sido observadas em diversas áreas do mundo relacionadas a exposição ocupacional, doméstica e ambiental a asbesto. Por exemplo, na África do Sul, onde existe extensa mineração de crocidolita, a incidência de mesotelioma maligno é de 7,2 casos por milhão por ano9. Da mesma forma, em área de mineração na Austrália, a ocorrência observada é de 15,8 casos por milhão10. Nos EUA, onde a manipulação de asbestos foi muito intensa no período em torno à Segunda Guerra Mundial, a incidência esperada na população adulta masculina está estimada entre 7 e 13 por milhão por ano11. Na Inglaterra, dados de 1968 a 1983 mostram que, quando as taxas são corrigidas por idade, não se observa aumento na incidência em mulheres com menos de 55 anos e em homens com menos de 4512, apesar da ocorrência geral de MM nesse período ter sido de 20/milhão entre os homens e 3/milhão entre as mulheres. Esse fato mostra que a ocorrência foi maior na faixa de idade produtiva, assinalando a existência de fator etiológico específico, no caso o asbesto12. É consenso na literatura que ocorrências de MM acima do esperado devem estar relacionadas com algum tipo de exposição pregressa a asbesto7,13,15. O primeiro estudo de casos de MM relacionando excesso de ocorrência, com exposição a asbesto no passado, foi publicado por Wagner et al., em 19604. Descreveram 33 casos ocorridos num período de quatro anos, 32 deles provenientes de região mineradora de crocidolita na Província do Cabo, na África do Sul. As exposições ao asbesto foram caracterizadas como de tipo ocupacional (trabalho nas minas), e ambiental (nascimento e/ou moradia próxima às áreas de mineração). Apenas um caso não tinha definição de exposição de qualquer tipo4. Esse trabalho trouxe comoção nos meios científico e leigo de opinião pública, na época, em função dessa associação etiológica com doses aparentemente baixas de asbesto14, e confirmou indícios dessa associação já indicadas por Mallory, em 1947, e Wyers, em 194915,16. Cinco anos depois, Newhouse e Thompson, mediante estudo de caso-controle, estabeleceram três categorias de possível exposição pregressa relacionadas à ocorrência excessiva de mesoteliomas malignos: ocupacional, doméstica (exposição a asbesto trazido para a residência por pessoa ocupacionalmente exposta) e ambiental17. Desde então, essas três categorias vêm sendo confirmadas, do ponto de vista epidemiológico, como exposições a asbesto possíveis de explicar elevadas incidências regionais de MM13,18.
No Brasil, a manipulação industrial de asbesto remonta ao inicio do século, mas em pequena escala e com boa proporção de asbesto importado19. A exploração mineral do asbesto, principalmente do tipo crisotila, iniciou-se, também em pequena escala, em 1920. A primeira mina de médio porte no Brasil iniciou atividades em 1940, no nordeste da Bahia, produzindo 3.000 toneladas/ano20. Um pouco de antofilita foi explorado em Alagoas, na década de 60, mas a exploração, em grande escala e economicamente viável, começou em 1967 com a jazida de Canabrava, em Minaçu (GO), onde se encontram, ainda, extensas reservas de crisotila praticamente sem contaminação geológica com outras variedades de asbesto19,21. Até o inicio da exploração de Canabrava, e mesmo nas décadas de 70 e 80, houve importação de quantidades consideráveis de crocidolita e amosita para consumo das indústrias de fibrocimento, pastilhas de freios e indústrias de cloro-soda19.
A zeolita, fibra natural do tipo erionita, também está relacionada a ocorrência de MM em populações expostas, tendo em vista o elevado número de casos incidentes na região da Anatolia, na Turquia, onde o solo é rico nesse tipo de fibra, e os moradores utilizam-se de matéria-prima local para construção de suas residências22.
Quanto às evidências experimentais e estudos de mecanismos de ação carcinogênica, os resultados da maioria dos trabalhos convergem para a confirmação da hipótese de Mearl Stanton, que relaciona a ocorrência de MM em animais de experimentação ao tamanho e durabilidade da fibra, incluindo na listagem de agentes causais, além do asbesto e da erionita, fibras sintéticas com características de tamanho e de depuração pulmonar comparáveis a certos tipos de asbesto23. Segundo essa hipótese, fibras delgadas menores de 0,25mm em diâmetro e maiores de 8µm de comprimento têm condições de chegar a nível alveolar e pleural, ali permanecendo por longo período de tempo, suficiente para desencadear o processo de carcinogênese. Dentro dessa hipótese, as fibras de asbesto seguiriam uma hierarquia de potencial carcinogênico a partir da crocidolita, com maior potencial, seguida da amosita, crisotila e antofilita6,18. Ocorre que a exposição a mais de um tipo de fibra é freqüente e parece que a incidência de MM em expostos a crisotila estaria relacionada a contaminação desta com fibras como a amosita, tremolita e antofilita24. A zeolita também preenche os critérios de Stanton, corroborando os achados epidemiológicos na Turquia. Outras possíveis causas de MM, de menor importância em termos de número absoluto de casos, relacionam-se com exposição a fibras artificiais não-asbesto, cicatrizes, processos inflamatórios crônicos e radiação ionizante25. Em extensa revisão sobre o tema, Peterson et al. citam diversos casos publicados de pacientes que se submeteram a radioterapia e apresentaram MM anos depois25. O tabagismo parece não estar associado a aumento de incidência de MM, e também não funcionaria como cofator em sua indução26,27.
Os três casos apresentados preenchem os critérios estabelecidos para diagnóstico definitivo de MM, ou seja, provas histoquímicas compatíveis e morfologia típica à microscopia eletrônica5,6,28-30, que o diferenciam, por exemplo, do adenocarcinoma metastático. Além do adenocarcinoma, o MM pode ser confundido com fibrossarcoma, fibro-histiocitoma, timoma e carcinoma bronquíolo alveolar5,28. Em função dos aspectos legais envolvidos a partir do diagnóstico definitivo e das dificuldades diagnósticas diante de outras neoplasias e proliferação mesotelial reacional inflamatória, na Europa e na América do Norte existem comitês de especialistas credenciados para confirmar os casos de MM diagnosticados nos diversos serviços31,32.
Do ponto de vista epidemiológico, os três casos preenchem a maioria dos aspectos marcantes característicos da história natural do MM. O tempo de latência foi de 24 anos para os casos 2 e 3, e ao redor de 30 anos para o caso 1, desde que se considere a contaminação ocorrida na infância a partir do asbesto trazido para casa pelo pai, na década de 50. Análise de dados disponíveis envolvendo informações sobre dose de asbesto inalada tende a mostrar que o tempo de latência (definido como o tempo decorrente entre a primeira exposição e a ocorrência do efeito) médio para o MM é, aproximadamente, o mesmo para trabalhadores expostos por curto tempo ou por longos períodos3335. Nos casos de exposições muito intensas, parece haver pouco ou nenhum aumento do risco relativo de ocorrência de MM depois de dois anos de exposição, indicando que, para alguns trabalhadores, o desenvolvimento do MM está, provavelmente, ligado à inalação de fibras de asbestos ao início da exposição, como nos casos 2 e 336,37. Trabalho de coorte prospectivo, realizado por Selikoff et al. em isoladores térmicos norte-americanos, mostra tempo de latência entre 25 e 40 anos em 175 casos de MM38.
Quanto ao tipo de contaminação ocorrida, podemos classificar os três casos, respectivamente, em domiciliar (caso 1), ocupacional (caso 2) e ocupacional indireto (caso 3)39-41. Apesar da ocupação relatada no caso 3 não se relacionar, etiologicamente, com MM, a freqüência quase que diária a um ambiente de trabalho contaminado por asbesto, durante quase três anos, por motivos extra-ocupacionais, não anula as características ocupacionais indiretas de exposição a que se submeteu o paciente. No que se refere ao número de casos incidentes esperados para determinada população, os casos 2 e 3 são ambos provenientes de uma cidade da região de Campinas, com cerca de 60.000 habitantes, na qual a incidência esperada seria de nenhum caso8. Essa incidência de dois casos em 2 anos numa dada região (no caso a mesma cidade) caracteriza situação de ocorrência em cluster, chamando a atenção para possíveis novos diagnósticos, a partir da mesma área geográfica, desde que ambos os casos foram caracterizados etiologicamente como secundários a exposição a asbesto em ambiente industrial, em atividade largamente difundida nessa localidade desde a década de 60 42. Calcula-se que cerca de 1.000 a 1.500 trabalhadores estariam expostos a asbesto nas indústrias da região43. No Brasil, as estimativas variam de 20.500 a 28.000 trabalhadores expostos em algum tipo de atividade ligada à manipulação de asbesto19,44.
Quanto à literatura nacional, dos três casos publicados por Franco et al. em 1985, apenas um deles relatava exposição a asbesto, por 20 meses, a partir de 197745. Os outros dois casos careciam de história ocupacional detalhada e de provas histoquímicas comprobatórias. Da mesma forma, Azevedo et al., em 1985, publicaram relato de quatro casos de MM, todos com sumária história profissional, aparentemente sem exposição a asbesto, apesar de terem encontrado asbestose (sic) em gânglio hilar, no histopatológico de necrópsia de um dos casos46. Em 1989, Choma et al. relataram caso de rapaz de 22 anos com MM de tipo misto, sem his-tória de exposição a asbesto no trabalho. Do relato não consta a história ocupacional dos pais, o que teria importância, tendo em vista a pouca idade do paciente47.
Com relação ao tipo de asbesto envolvido na ocorrência dos casos relatados, o asbesto minerado em grande escala no Brasil, e consumido pela maior parte das indústrias de fibrocimento do país, atualmente, é do tipo crisotila com alto grau de pureza19, proveniente da mina de Canabrava, GO. Segundo a escala de Stanton (1988)23, confirmada por diversos autores13, a crisotila estaria em terceiro lugar, em potencial de causar MM, e mesmo assim, provavelmente, em função de contaminação com amosita ou tremolita13,14,24. No entanto, no Brasil das décadas de 50 e 60, antes do pleno funcionamento da mina de Canabrava, grande proporção do asbesto para manipulação industrial era importada, incluindo crocidolita e amosita19,21. Até 1960, cerca de 85% do consumo de asbesto no Brasil, que era de cerca de 20.000t/ano, era proveniente de asbesto importado20. São comuns os depoimentos de trabalhadores, que manipularam asbesto nessas épocas, referindo-se ao asbesto de cor azul (crocidolita) proveniente de países estrangeiros. Assim, não é infundada a hipótese de ter havido contaminação com crocidolita por parte dos três pacientes com MM aqui relatados.
O caso 1, referente a provável contaminação doméstica por fibras de asbesto, trazidas do ambiente de trabalho pelo pai do paciente, durante prolongado período de tempo, tem diversos correlatos na literatura internacional; este tipo de contaminação já havia sido estabelecido epidemiologicamente, em 1965, por Newhouse & Thompson, e continua a ser comprovada por vários relatos publicados desde então39,40,48.
Do ponto de vista terapêutico, a cirurgia de escolha para casos de MM é a pleuropneumectomia com retirada do hemidiafragma e pericárdio49. Esse procedimento registra mortalidade cirúrgica em torno de 10%, e só foi possível ser realizado no caso 1, pois o caso 2 não apresentava condições clínicas adequadas e, no caso 3, optou-se por bilobectomia, apenas em função do diagnóstico histopatológico inicial de fibro-histiocitoma.
Os dados disponíveis na literatura, até o momento, são insuficientes ou inadequados para permitir avaliação da eficácia da quimioterapia nesses tipos de caso6. Diversas drogas têm sido usadas com variados graus de resposta terapêutica, tais como ciclofosfamida, metrotrexato, 5-fluorouracil, cisplatina e doxorubicina49-53. A associação dos tratamentos cirúrgico, quimioterápico e radioterápico não parece trazer vantagens na sobrevida média, quando se compara cada tratamento independentemente. O MM parece insensível à radioterapia54.
Com referência ao prolongado tempo de latência desse tipo de tumor, espera-se aumento substancial de ocorrência dessa enfermidade para os próximos anos, em função da história da manipulação do asbesto no país19,20, especialmente nas regiões da Grande São Paulo e Campinas, sedes de empresas de fibrocimento, além das cidades portuárias, onde se localizam grandes estaleiros e que utilizam isolamento térmico à base de asbesto. A redução dos níveis de exposição nos ambientes de trabalho a partir de medidas de controle coletivo, como exaustão e manipulação industrial adequadas, bem como de cronograma efetivo de substituição do asbesto por materiais menos insalubres, é tarefa inadiável das empresas e dos setores de definição de políticas de saúde pública e fiscalização, visando prevenir ocorrências futuras de MM e outras doenças relacionadas à exposição ao asbesto. Existe, além disso, a necessidade de maior precisão nos diagnósticos dos tumores primários de pleura e peritônio, bem como no detalhamento da história ocupacional dos acometidos, no intuito de esclarecer provável relação causal com o asbesto nos novos casos que venham a ocorrer. Nesse sentido, seria oportuno instituir um registro especial e centralizado de todos os casos de MM ocorridos no país, com definição precisa de critérios diagnósticos e de investigação etiológica através de história ocupacional do paciente, de parentes, e história ambiental direcionada, e mediante análise de resíduos inorgânicos (fibras) em tecidos provenientes de biópsias e autópsias24.
O co-autor K.Metze é pesquisador do CNPq.
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